Nagroda Gospodarcza 
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

wniosek w kategorii:
STARTUP_PL

Wymagane Informacje (niezbędne do przyjęcia wniosku)

INSTYTUCJA ZAPROSZONA DO ZGŁASZANIA KANDYDATÓW	
Nazwa Instytucji		
Osoba kontaktowa	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	mail		

KANDYDAT DO NAGRODY	
Nazwa zgłaszanego przedsiębiorstwa		
Adres (ulica, miasto, kod pocztowy)		
www		
Nazwiska i imiona osób prowadzących/zarządzających oraz funkcje jakie pełnią		
Informacja o strukturze właścicielskiej przedsiębiorstwa		
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym Przedsiębiorców lub w CEIDG		
Osoba kontaktowa	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	mail		
	
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU	
Uzasadnienie wniosku przygotowane przez Instytucję zaproszoną do zgłaszania kandydatów (do 1 strony A4, zawierający podpis przedstawiciela Instytucji).	
Nośnik elektroniczny zawierający: oficjalne logo (JPG), minimum 3 zdjęcia obrazujące działalność (JPG) oraz krótką informację o podmiocie (1200 znaków, do ewentualnego wykorzystania przez media).	

Część Merytoryczna
Każdy punkt może zawierać maksymalnie 3000 znaków (tj. ok. 600 wyrazów).

Rok założenia startupu		
Przychody z całkowitej sprzedaży za rok 2018 (jeżeli dotyczy)		
Dotychczas poniesione nakłady finansowe 		
Dotychczas pozyskane środki finansowe na rozwój		
Liczba osób pracujących w startupie (w tym % na umowie o pracę)		
Tempo rozwoju startupu (% wzrost przychodu w stosunku do roku poprzedniego)	2014	2015	2016	2017	2018	
						
Perspektywa zysków w ciągu 3 lat	2019	2020	2021	

Działalność firmy:	

Szczegółowy opis innowacji produktowej lub technologicznej (czy wpisuje się w krajowe inteligentne specjalizacje)	

Szczegółowy model biznesowy 	

Potencjał rozwoju na rynku krajowym i międzynarodowym	

Dotychczas poniesione nakłady finansowe	

Pozyskane środki finansowe na rozwój (rodzaj dofinansowania/inwestycji, informacje o podmiocie finansującym)	

Wyróżnienia i nagrody	

	

Dodatkowe informacje	

	

Oświadczenie i Podpisy	

Oświadczenie (wypełnia kandydat)	
Po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Prezydenta RP oświadczam, iż akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do stosowania i przestrzegania Regulaminu. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że przeciwko naszemu przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem.
Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno-prawnym.	
Miejscowość i data	Pieczęć przedsiębiorcy i podpis osoby upoważnionej	

Oświadczenie (wypełnia kandydat będący osobą fizyczną)	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora w celach przeprowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów, przyznania nagród oraz publikacji wyników konkursu.	
Miejscowość i data	Podpis Kandydata	

Podpis instytucji zaproszonej do zgłaszania kandydatów	
Miejscowość i data	Pieczęć Instytucji i podpis osoby upoważnionej