Nagroda Gospodarcza 
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

wniosek w kategorii:
MIĘDZYNARODOWY SUKCES

Wymagane Informacje (niezbędne do przyjęcia wniosku)

INSTYTUCJA ZAPROSZONA DO ZGŁASZANIA KANDYDATÓW	
Nazwa Instytucji		
Osoba kontaktowa	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	mail		

KANDYDAT DO NAGRODY	
Nazwa zgłaszanego przedsiębiorstwa		
Adres (ulica, miasto, kod pocztowy)		
www		
Nazwiska i imiona osób prowadzących/zarządzających oraz funkcje jakie pełnią		
Informacja o strukturze właścicielskiej przedsiębiorstwa		
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym Przedsiębiorców lub w CEIDG		
Osoba kontaktowa	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	mail		
	
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU	
Uzasadnienie wniosku przygotowane przez Instytucję zaproszoną do zgłaszania kandydatów (do 1 strony A4, zawierający podpis przedstawiciela Instytucji).	
Nośnik elektroniczny zawierający: oficjalne logo (JPG), minimum 3 zdjęcia obrazujące działalność  (JPG) oraz krótką informację o podmiocie (1200 znaków, do ewentualnego wykorzystania przez media).	

Część Merytoryczna
Każdy punkt może zawierać maksymalnie 3000 znaków (tj. ok. 600 wyrazów).

Działalność przedsiębiorstwa (branża, data założenia, rodzaj prowadzonej działalności, krótka historia funkcjonowania, zasięg funkcjonowania, portfolio produktów/usług)	

Podstawowe dane	
	2014	2015	2016	2017	2018	
Przychody z całkowitej sprzedaży w mln zł						
Przychody z eksportu w mln zł						
Średni wzrost przychodów z eksportu w stosunku do poprzedniego roku (%)						
Zysk netto w mln zł						
Nakłady inwestycyjne w mln zł						
Udział polskich surowców i podzespołów
w produkcji lub sprzedaży w %						
Liczba zatrudnionych osób						
Procent osób zatrudnionych na umowę o pracę						
Średnia płaca brutto						

Rynki zbytu	
Kraj	Wartość przychodu w mln złotych	
	2014	2015	2016	2017	2018	

Znaczenie przedsiębiorstwa na międzynarodowym rynku (relacja do konkurencji)	

Opis rozwiązań i działań przedsiębiorstwa, które przyczyniły się do wzrostu konkurencyjności na rynku międzynarodowym 	

Najważniejsze własne technologie i produkty (nazwa produktu/marki, udział w sprzedaży)	

Działalność społeczna lub charytatywna	

W jaki sposób firma przyczynia się do budowy pozytywnego wizerunku Polski na świecie?	

Posiadane nagrody i wyróżnienia (szczególnie międzynarodowe)	

Dodatkowe informacje	

Oświadczenie i Podpisy	

Oświadczenie (wypełnia kandydat)	
Po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Prezydenta RP oświadczam, iż akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do stosowania i przestrzegania Regulaminu. Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że przeciwko naszemu przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. Ww. nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem.
Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno-prawnym.	
Miejscowość i data	Pieczęć przedsiębiorcy i podpis osoby upoważnionej	

Oświadczenie (wypełnia kandydat będący osobą fizyczną)	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora w celach przeprowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów, przyznania nagród oraz publikacji wyników konkursu.	
Miejscowość i data	Podpis Kandydata	

Podpis instytucji zaproszonej do zgłaszania kandydatów	
Miejscowość i data	Pieczęć Instytucji i podpis osoby upoważnionej